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医療ミス, 精神的疾患

筋弛緩剤紛失 沖縄の医療センター、チェック徹底されず

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筋弛緩剤、適切な管理のもと使用しなければ死の危険性も

 

沖縄県立南部医療センター・こども医療センター(南風原町・佐久本薫院長)で、医薬品医療機器法で毒薬に指定されている麻酔用弛緩剤(しかんざい)『スキサメトニウム』の40ミリグラム入り瓶4本を紛失していたことが、14日分かったと云うことです。

 

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スキサメトニウム=サクシン 参考写真であり、本文との関連性はありません

 

 

『スキサメトニウム』は麻酔医らの適切な管理のもとで使用しないと、少量でも呼吸が止まり、死に至ることが有るそうです。

 

同日に、記者会見した佐久本院長は窃盗の可能性も含め調査中とし、『薬剤の紛失という県立病院の信頼を損なう事態を引き起こしたことに関し、県民や関係機関に深くお詫びする』と謝罪をしたのです。

 

説明では、9月26日午前10時頃看護師が手術室の薬品保冷庫を点検した際に、6本あるべきスキサメトニウムが2本しか無いのに気付いたということです。

 

未使用本数が6本あることが確認された同月20日午後11時以降、26日までの間に紛失したと見られています。

 
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医薬品管理に関する同センターのマニュアルでは1日1回、使用と未使用の本数のチェックが定まられていますが、徹底されていなかったと云うことです。

 

金庫に保管された保冷庫のカギは、麻酔科8人と看護職員8人が操作できると云うことですが、同センターは与那原署に紛失の事実を届け出るとともに、関係職員への聞き取りや医療廃棄物の確認などを続けてきましたが、現時点では見つかっていないそうです。

 

同センターでは、スキサメトニウムを精神神経科の患者への電撃療法で使用しているということです。

 
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医療センターは2006年4月に開院しました。

 

県立那覇病院(那覇市与儀)の老朽化による移転、改築に伴い建設され、高度で多機能な医療を有する拠点病院となっています。

 

胎児から小児までケアする母子総合医療や、365日・24時間の救命救急医療を行い、地域や離島の医療支援などを担っています。

 

スキサメトニウムは、人工呼吸気管内挿管を容易にするため、麻酔前投与薬として使用されています、また精神科の電気けいれん療法の筋弛緩にも使われています。

 

 

 

 
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